hakemuskaavake
 |
APURAHA-ANOMUS
SUOMEN AIKUISNEUROLOGISELLE FYSIOTERAPIAYHDISTYKSELLE
Allekirjoittanut anoo apurahaa vuonna _______ seuraavaa tarkoitusta varten:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anottavan apurahan määrä: __________________________
Ajankohta: _________________________________________________________
Paikka: _________________________________________________________
Perustelut:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kustannusarvio
Kurssimaksut: _______________________
Matkat: _______________________
Asuminen: _______________________
Muu: _____________ _______________________
Muu:_____________ _______________________
Yhteensä:
Onko haettu muualta apurahaa (mistä, paljonko, päätös tullut/milloin päätös tehdään) ?:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HAKIJAN TIEDOT
Sukunimi ja etunimet
Kotiosoite
Syntymäaika: ____________________________________________________________________
Ammatti/oppiarvo: ________________________________________________________________
Nykyinen virka/toimi: _____________________________________________________________
Toimipaikka: _____________________________________________________________________
Puhelin kotiin ja/tai työhön: _________________________________________________________
Maksuosoite (tili tms): _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lisäselvityksiä: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Allekirjoittanut lupautuu tiedottamaan tai kouluttamaan aiheesta SANFYN:n jäsenistöä seuraavalla tavalla:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________ _________________________________________
Aika ja paikka Allekirjoitus